שיתוק מוחין כתוצאה ממצב של ואזה פריבייה שלא אובחן במעקב ההריון

עו"ד אבי שמואלי

להלן, עיקריה של תביעת רשלנות רפואית חדשה שמוגשת בימים אלו ע"י משרדנו:

• מדובר במקרה קשה של רשלנות רפואית במעקב הריון. רשלנות זו הביאה לכך שבמקום שההריון יסתיים בניתוח קיסרי אלקטיבי בשבוע ה-37, כמתחייב מהנסיבות, הוא נמשך כרגיל, והסתיים בקטסטרופה מיילדותית בשבוע ה-39+ להריון. הקטסטרופה התבטאה בקרע ודימום חמור שנוצר באופן פתאומי באחד או יותר מכלי הדם שבחבל הטבור. כתוצאה מכך נגרמה לתינוק מצוקה תוך רחמית קשה, וכאשר הוא חולץ לבסוף לאויר העולם, היה זה רק לאחר שספג פגיעה תשניקית בלתי הפיכה שגרמה לו שיתוק מוחין  – CP – קשה. 
• כדי להבין את התרחשות הדברים, יש להקדים ולהסביר מספר מונחים רפואיים: 
• השרשה וילמנטוזית חבל הטבור –

במצב נורמלי, חבל הטבור (שבו נמצאים כלי הדם שמעבירים דם מהאם לעובר ולהיפך) מתחבר ו'משתרש' ישירות לתוך השיליה. במצב תקין זה כלי הדם שבחבל הטבור מכוסים ומוגנים במעטפת עד כניסתם לתוך השליה. אותה 'מעטפת' (כוללת ג'לי) מגינים על כלי הדם הטבוריים בדרכם לשיליה מפני קריעה ודימום. 

במצב אנומלי (כפי שארע בהריון שלפנינו), שקרוי 'השרשה וילמנטוזית', חבל הטבור אינו משתרש לאיזור מרכז השיליה, אלא לאזור הקרומים. במצב חריג זה כלי הדם הטבוריים עושים את הדרך מאיזור ההשתרשות ועד לשיליה, כשהם מפוצלים ואינם עטופים במעטפת ובג'ל המגינים של חבל הטבור. כלי דם הטבוריים החשופים הנ"ל פגיעים וחשופים לכן לסכנת קריעה ודימום מסיבי (שמשמעו דימום עוברי), בפרט במצב של ואזה פריבייה וארועים תוך רחמיים המתרחשים בשילהי ההריון וממש לקראת הלידה. 

האבחנה של השרשה לא תקינה של חבל הטבור נעשית ככלל, במהלך ההריון, באמצעות בדיקת אולטרא סאונד.

• ואזה פריבייה – 

מדובר ככלל במצב ספציפי של השרשה וילמנטוזית, שבו כלי דם 'החשוף' שבחבל הטבור עובר מעל צוואר הרחם, קדימה לעובר. מכאן, שמו הלטיני של מצב אנטומי זה (Vasa= Vessels = כלי דם) (Previa = קדמי), ובקיצור 'VP'.

מצב של VP לא מהווה בעיה לעובר ולהתפתחותו במהלך ההריון, בהיות הקרומים שלמים. ואולם, לקראת הלידה, כאשר מתרחשת פקיעת הקרומים, אותו קרע עלול לקרוע גם את כלי הדם הטבורי 'החשוף' שמצוי שם, מה שיגרום לדימום פעיל, ללא מעצור, שמשמעותו החמורה נעוצה בכך שמקור הדימום במקרה זה הוא דם העובר. ארוע של קרע כנ"ל בכלי דם טבורי חשוף כנ"ל מהווה איפוא קטסטרופה מיילדותית שכאשר היא כבר מתרחשת, היא כרוכה בפרוגנוזה עוברית-ילודית גרועה ביותר, ועלולה להסתיים, באחוזים גבוהים ביותר, בתמותה/תחלואה עוברית/ילודית. 

הדרך למנוע את הפגיעה המתוארת היא לאבחן, כבר במסגרת מעקב ההריון, שמדובר בהריון עם ואזה פריבייה, שאז מתחייב לנהל את ההריון בצורה מיוחדת, ובפרט לאשפז את האם למעקב וביקורות תכופות החל בשבוע 32 (ואף מוקדם יותר), ולסיים את ההריון בניתוח קיסרי אלקטיבי בשבוע 35-37, לפני שתיגרם הקטרטרופה הדימומית הצפויה בשלהי ההריון עם פקיעת הקרומים.

אחד מגורמי הסיכון הידועים למצב של VP הינו השרשה לא תקינה של חבל הטבור, ובפרט השרשה וילמנטוזית. על רקע האמור,  אין להתפלא שבכל הריון שבו מאובחנת השרשה וילמנטוזית (ודי בחשד להשרשה לא תקינה של חבל הטבור), מתחייב להפנות את המטופלת לבדיקות מקיפות שיאבחנו במדויק במה מדובר, והאם המדובר גם במצב של VP.

• מה שקרה במקרה שלפנינו  זה שבשבוע 22, במסגרת סקירת מערכות, הרופא שביצע את הסקירה איבחן בפועל שמדובר בהריון עם השרשה וילמנטוזית (ולכל הפחות חשד בקיומו של ממצא חריג שנוגע להשרשה חריגה של חבל הטבור.) הוא רשם על כך הערה לאקונית בלבד תוך כדי הבדיקה, ונמנע (שכח) מלחזור ולציין ממצא זה ברובריקת 'הסיכום' של דו"ח הסקירה, שלא לדבר על כך שנמנע מלפרט האבחנה, ורישום הנחיות נוספות, שישמשו את הרופא המטפל כמתחייב. 

בנסיבות אלו, הרופא המטפל, שאצלו נעשה מעקב ההריון, לא נתן דעתו ולא התייחס כלל לנושא ההשרשה האנומלית של חבל הטבור. המטופלת לא הופנתה, לכן, כמתחייב לבדיקות נוספות, והאפשרות של ואזה פריבייה לא נבדקה ולא אובחנה. כפועל יוצא, לא ננקטו בהריון זה צעדי הזהירות הנדרשים למניעת הקטסטרופה הדימומית הצפויה במצב כנ"ל של ואזה פריבייה והשרשה וילמנטוזית, ובפרט באמצעות סיום אלקטיבי של ההריון ע"י ניתוח קיסרי בשבוע 35-37, מה  שהיה מונע את הקטסטרופה של הדימום העוברי והנזק שנגרם במקרה זה בפועל בשבוע 39+.  

• בניגוד למתחייב, ההריון המשיך להתנהל כ'שיגרה' אל מעבר ל 37 שבועות, כשהמטופלת ממתינה בביתה להתפתחות לידה ספונטנית, ואינה מודעת לכך שהיא מהווה למעשה 'פצצה מתקתקת'. הקטסטרופה התרחשה לבסוף בשבוע ה-39+, כאשר המטופלת בביתה. כלי הדם הטבורי נקרע, והיא החלה לדמם מסיבית את דם העובר. אמבולנס שהוזעק למקום, העביר אותה לבי"ח ושם בוצע לה ניתוח קיסרי בהול. אלא שמבחינת העובר זה זה מאוחר מידי. הוא חולץ ללא דופק וללא נשימה, לאחר שסבל מתשניק והלם המורגי תוך רחמי, נזקק להחייאה ולהנשמה ממושכת, כמו גם לעירוי דם, ובסופו של דבר שוחרר מביה"ח רק לאחר תקופה ארוכה ונותר עם פגיעה נוירולוגית של שיתוק מוחין קשה המתבטא מוטורית וקוגניטיבית.

• לסיכום – מדובר במקרה טרגי של פגיעה קשה ביותר שאותה ניתן וצריך היה למנוע בקלות אלמלא רשלנות רפואית שהתרחשה במהלך מעקב ההריון, והביאה לכך שהאבחנה של השרשה וילמנטוזית 'התפספסה', בעוד שהאבחנה של ואזה פריבייה לא נעשתה בהמשך, כמתחייב.