הזכות לבריאות ומימושה בישראל

עו"ד שגיא רובינסקי

הזכות לבריאות

בריאותו של אדם הינה בעלת מקום מרכזי בחייו, ולשמירה עליה נודעת חשיבות עליונה. לבריאות קיימת השפעה מכרעת על עצם החיים, משכם ואיכותם. מעבר לכך,  בניגוד לרוב זכויות אדם, הרי שפגיעה בבריאותו לא תמיד הפיכה. לכן הזכות לבריאות נחשבת לאחת מזכויות היסוד וכל מדינה, וודאי דמוקרטית וליברלית כמו ישראל, מחויבת בהבטחתה .

מצד שני, הזכות לבריאות, תהיה חשובה אשר תהיה, אינה מוחלטת. לא ניתן לנתקה משאלת אחריות המדינה לשמירה על בריאות אזרחיה, בהקשר של הקצאת משאבים וסדרי עדיפויות. מתח אינהרנטי זה בין עצם קיומה של זכות יסוד זו לבין היבטים הקשורים למימושה משתקף בחוק ביטוח בריאות ממלכתי וההסדרים שנגזרו מכוחו.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי

חוק ביטוח בריאות קובע כי ביטוח הבריאות בארץ יושתת על עקרונות של "צדק, שוויון ועזרה הדדית". עוד נקבע בחוק כי שירותי הבריאות יינתנו באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים. החוק גם מסדיר את מתן השירות הרפואי בחלוקה ארצית ואזורית ומסמיך את קופ"ח לקבוע את הסדרי הבחירה עבור מבוטחיהן בין נותני השירותים הרפואיים השונים .

המסגרת הכללית להסדרי הבחירה של קופ"ח נקבעה בתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרי בחירה בין נותני שירותים), תשס"ה – 2005. בתמצית שבתמצית נציין כי בבסיס ההסדרים כנ"ל קיימת חלוקה ארצית ואיזורית לפי סוגי השירותים השונים, רשימת בעלי המקצוע של קופת חולים או גופים שפועלים מטעמה, במסגרת מרפאותיה או שלא במסגרת מרפאותיה, רשימת המכונים ומרפאות החוץ, רשימת בתי החולים של קופת החולים או מטעמה, פירוט השירותים הרפואיים הניתנים ע"י קופת החולים או מטעמה ורשימת בתי המרקחת הרלוונטיים.

זאת עוד, לפי תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרי בחירה בין נותני שירותים), הסדרי הבחירה חייבים לקיים מספר תנאים יסודיים. כך, עליהם להיות, קודם כל, שיווניים (כלומר, כל אחד זכאי ליהנות משירותי בריאות לפי צרכיו הרפואיים);  עליהם להיות גלויים ופומביים (כך, לכל מבוטח עומדת הזכות לקבל ללא תשלום עותק של הסדר הבחירה של הקופה שלו); עליהם לאפשר נגישות, זמינות, ואיכות סבירים (מדרישות אלו נגזרים, למשל, סבירות המרחק ממקום מגורים של מטופל למרכז רפואי, חובה לשמור על רצף טיפולי, חובה להבטיח מומחיות נאותה של ספק שירות, חובה לרכז שירותים אינטנסיביים במקום אחד, החרגת מקרים דחופים המחייבים פניה למיון מתחולת ההסדר ועוד) .

האם מתקיים עקרון השוויון בהיבט של שירותי הבריאות  

כל אחד שחיי את חייו בארץ יודע היטב כי עקרון השוויון בביטוח בריאות ממלכתי אינו מתקיים במלואו. אין זה סוד שהיצע ואיכות השירותים שמקבלים תושבי הפריפריה נחותים ביחס לתושבי מרכז הארץ. גם  אפשרות הבחירה של מבוטחי קופות החולים באזורי הפריפריה, מוגבלות הרבה יותר מהאפשרויות של תושבי המרכז. אם תדברו עם עו"ד לרשלנות רפואית בצפון או בדרום בוודאי תשמעו שלדעתם הפערים בזמינות ואיכות השירותים מהווים אחת הסיבות למקרי רשלנות רפואית בלידה באזורי הפריפריה. סביר שגם עו"ד לרשלנות רפואית במרכז יחזיק בעמדה דומה, במיוחד אם על לקוחותיו נמנים צרכני הבריאות בפריפריה. אגב, סוגית ההבדלים בין השירות הרפואי להם זוכים תושבי המרכז לעומת תושבי הפריפריה עמדה לדיון במסגרת תביעה עבור פטירת עובר, שניהל משרדנו בשנים האחרונות כנגד קופ"ח ובי"ח ממשלתי גדול בצפון הארץ. הצעות הפשרה שניתנו ע"י הקופה וביה"ח נדחו ע"י הורי העובר שנפטר בשבוע ה- 41 להריון, וכעת הצדדים ממתינים לפס"ד.

מכל מקום, ברחבי הארץ פועלים עשרות רבות של בתי החולים, חלקם בבעלות המדינה, חלקם בבעלות קופות החולים וחלקם בבעלות פרטית (כגון עמותות או אגודות). תמיד מומלץ לבדוק , לפני קבלת טיפול או ייעוץ רפואיים, באיזה בי"ח ניתן לזכות לשירות הטוב והזמין ביותר. בעידן המודרני, המידע המוסמך והממצה בעניין זה מצוי ונגיש לכל באתרי האינטרנט של בתי החולים עצמם ושל משרדים ממשלתיים רלבנטיים.

ואם בחרנו דווקא במרכז רפואי פריפרי, בין משיקולי הנוחות ובין משיקולי ידע ייחודי, הרי שלפני ההחלטה הסופית לא יזיק לשמוע גם את דעתם של אנשי המקצוע באזור.

לדוגמא , בחרנו לעבור פרוצדורה רפואית מסוימת באחד מבתי החולים בחיפה. כידוע, בבירת הצפון קיים מספר לא מבוטל של מרכזים רפואיים, וביניהם מרכז רפואי רמב"ם, מרכז רפואי כרמל, ביה"ח בני ציון, ביה"ח האיטלקי, בי"ח אסותא חיפה, ביה"ח אלישע, מרכז גריאטרי פלימן, מרכז רפואי חורב ועוד. שירותי הרפואה המרכזיים ניתנים בכל אחד מבתי החולים הכללים בעיר. ככל שהפרוצדורה שצפויה לנו הנה אחת מאותם שירותים רפואיים הניתנים במספר מרכזים במקביל, מומלץ להיוועץ לגביה במומחים מהמרכזים האחרים. אלה, לרוב, מכירים את הנפשות הפועלות ואת איכות השירות של מתחריהם, ולכן יכולים לחלוק תובנות חשובות. הח"מ מכיר, מידיעה אישית, סיטואציה, בה מומחה בכיר מאחד מבתי החולים הגדולים בעיר, המליץ, ברוב הגינותו לעבור טיפול ניתוחי מורכב במרכז רפואי אחר, משום שלדעתו המכשור ומיומנות המנתחים בו היו ברמה טובה יותר.

ואם, למרבה הצער, אותה פרוצדורה בכ"ז הסתבכה, וחו"ח גרמה נזק בלתי הפיך, צריך לבדוק עילה לתביעת רשלנות רפואית. זו קיימת רק אם יסתבר שהיתה התרשלות, דהיינו חריגה מסטנדרט טיפולי סביר ושהפגיעה קשורה במישרין לאותה התרשלות. ונדגיש , לצורך בדיקת תיק או הגשת תביעה אין חובה לחפש דווקא עו"ד לרשלנות רפואית בצפון. השיקול בבחירת מייצג בתיק רשלנות רפואית חייב להיות אחד ויחיד– מקצועיותו וניסיונו של עו"ד בתחום הרלבנטי. לכן, זה בהחלט יכול להיות גם עו"ד לרשלנות רפואית במרכז או בדרום.

מה עושים אם קופ"ח מסרבת לתת טופס 17

אך לא די בכך שהחלטנו לפנות לבית חולים מסוים, כדי שקופ"ח שלנו תממן את בוודאות את הטיפול המבוקש. כאמור, צריך לבדוק כי קבלת שירות רפואי באותו מרכז רפואי עומדת בתנאי הסדרי הבחירה. היו מקרים שקופ"ח סירבו לאשר בקשה לטיפול רפואי במרכז רפואי שבחר המטופל, משום שלשיטתן זו לא התיישבה עם הסדריה המחייבים .

במצבים כאלה עומדות בפני מטופל שלוש אפשרויות :

• הגשת תלונה לממונה על קבילות הציבור בקופ"ח עצמה
• הגשת תלונה לנציבות תלונות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי
• הגשת תביעה לערכאה משפטית מוסמכת .

בעוד שהגשת תלונות לנציב קבילות יכולה להיעשות ע"י מבוטח בעצמו, הגשת תביעה משפטית מחייבת היוועצות בעו"ד. ונדגיש, אין קשר ישיר ומחייב בין המומחיות של עו"ד לרשלנות רפואית לבין המומחיות הנדרשת לתקיפה של החלטת קופ"ח שלא לאשר או לא לממן טיפול או בדיקה רפואיים. תקיפה כזו הינה בעלת אופי מנהלי במהותה, שכן במסגרת נבחן האופן בו פורש הסדר הבחירה, מכוח החוק והתקנות, וזאת באספקלריה של פגיעה בזכות לשוויון. הסמכות לדון ולהכריע בהליך הזה מסורה בדרך כלל לבית לדין לעבודה. ככל שמדובר בתקיפה הנוגעת לא לפרשנות הסדרי הבחירה ע"י קופ"ח, אלא לחוקיות ו/או סבירות של הוראות החוק ו/או התקנות, הסמכות מסורה לביהמ"ש הגבוה לצדק. גם במקרים כאלה המומחיות הנדרשת לניהול של הליך מנהלי בבג"ץ אינה קשורה דווקא למאטריה הרפואית  ולכן הבחירה הראשונה לא תהיה של עו"ד לרשלנות רפואית.