אפיזיוטומיה בלידה

מבין כלל הסיבוכים שארוע מורכב כמו לידה יכול לגלם בתוכו, אפיזיוטומיה (חתך חיץ) הוא אחד המקרים הפחות מסוכנים ועל פי רוב- הפיכים ולעיתים אפשר לחשוב עליו כעל "הרע במיעוטו". אך זהו עדיין הליך לא נעים ויש לוודא שהוא נעשה כהלכה, מתוך שיקול הדעת הנכון ועל ידי אנשי מקצוע מתאימים .

לעיתים אירועי הלידה מחייבים קבלת החלטות בדבר התערבות במהלכה הטבעי ובפרט לבצע חיתוך אפיזיוטומי או אפיזיוטומיה. מה היא אפיזיוטומיה? מתי מקובל לבצע אותה? האם ניתן למנוע אותה? מה מומלץ לעשות לצורך החלמה ושיקום? מהן היתרונות של ביצוע אפיזיוטומיה אל מול הסיכונים? האם צריכה להתקבל הסכמת היולדת מראש? ומתי ניתן להגיש תביעת רשלנות רפואית בקשר להליך זה ? שאלנו את משרד עוה"ד א. שמואלי המתמחה בתביעות מסוג זה את כל השאלות.

מה היא אפיזיוטומיה בלידה?

אפיזיוטומיה (Episiotomy) הוא הליך רפואי בו מבוצע חתך יזום בחיץ בין- הנקבים (הפרינאום) של היולדת. מטרת החיתוך הזה הינה הקלה על יציאת הילוד. קיימים 2 סוגי חיתוך חיץ: האחד ושזה מכבר לא נהוג בישראל הוא חיתוך החיץ המרכזי, או האפיזיטומיה המדיאנית, הכוונה לחיתוך בקו ישר בין הנרתיק לפי הטבעת. הסוג השני של החיתוך, שרק הוא מקובל בישראל , הינו חיתוך חיץ אלכסוני, או מדיו-לטרלי. חיתוך כזה מבוצע מתחתית פתח הנרתיק לכיוון הפרינאום בזווית של כ- 60 מעלות.  זווית חיתוך זו אמורה למנוע  התרחבות החיץ לכיוון פי הטבעת. חשוב להגיד שהיולדת עצמה לא תחוש בכאב במהלך ביצוע החיתוך כל זמן שהיא תחת אלחוש אפידורלי יעיל. במקרה והשפעת החיתוך פגה  או פחתה – נהוג לבצע אלחוש מקומי .

לעומת זאת בתקופת ההחלמה לא ניתן להימנע מכאבים באזור החיתוך . לרוב היולדת תחוש בכאב במשך יומיים עד שבוע מהלידה, שיורגשו במיוחד בזמן ישיבה. עם זאת, כשם שהתאוששות מכל הליך רפואי הינה אינדיווידואלית, גם ההתאוששות מהאפיזיוטומיה הינה אינדיוודואלית. לכן, לעיתים נשים מרגישות אי נוחות ומיחושים עד חודש ימים מהלידה ואף יותר. תקופת ההחלמה מושפעת מגורמים רבים, החל ממצבה הבריאותי של האישה ועד ההתנהלות בחיי היומיום מבחינת תזונה, פעילות ועוד.

מה מומלץ לעשות לצורך החלמה ושיקום אחרי אפיזיוטומיה בלידה?

כפי שציינו לעיל פרק זמן ההחלמה יכולה להימשך זמן מה והוא משתנה מיולדת ליולדת. ישנן מספר דרכים שבאמצעותן היולדת יכולה להקל על עצמה בתקופה זו. אחת מהן היא ליטול משככי כאבים להתמודדות עם הכאב. אם היולדת מניקה כן חשוב לוודא שמשככי הכאבים מתאימים לנשים מניקות. חשוב להתייעץ בנושא עם רופא. בנוסף חשוב לשמור על היגיינה מרבית ולהקפיד לשטוף עם מים וסבון את המקום 3 פעמים ביום. להקלה על נפיחות ניתן להשתמש בפדים הספוגים עם מגנזיום. כן ניתן להשתמש בכרית רכה בזמן ישיבה. חשוב לזכור שמדובר בתקופה זמנית שתחלוף והרבה סבלנות נדרשת.

מתי מקובל לבצע אפיזיוטומיה בלידה?

 בעבר, לפני שנות ה-80 של המאה הקודמת, הייתה קיימת סברה לפיה ביצוע חתך אפיזיוטומי מקטין את הסיכון לקרעים חמורים בדרגה 3 ו-4 המערבים את הסוגרים של פי הטבעת. על כן, היה נהוג לבצע אפיזיטומיות באופן שגרתי ויזום, במיוחד לפני לידה ראשונה, כהליך מניעתי לנזק פוטנציאלי גדול בהרבה. עם השנים גישה זו השתנתה נוכח מחקרים שהוכיחו שמדובר בסברה שגויה, מה שהפחית משמעותית את מספר הלידות בהן מבוצע תהליך רפואי זה. כיום הוא מבוצע כצורך המתעורר במהלך הלידה, ולא כסטנדרט שאינו קשור להתנהלות הלידה עצמה.

כאמור, כיום לא מקובל לבצע אפיזיוטומיה כעניין שבשגרה. עם זאת, ישנם מספר מקרים בהם ביצוע אפיזיוטומיה נפוץ יותר, אותם נסקור להלן:

• כאשר התינוק נמצא במצג עכוז וכתפיו נתקעות.
• לצורך ביצוע לידת מלקחיים או ואקום.
• כאשר היולדת תשושה ואינה משתפת פעולה.
• כאשר היולדת לוקה במצב בריאותי המחייב לידה מהירה.
• במקרים של מצוקה עוברית בהם יש לילד את התינוק במהירות על מנת למנוע פגיעה בו ובמיוחד במצבים שראשו של התינוק תקוע בתעלת הלידה ולא ניתן לבצע ניתוח קיסרי חירום.
• כאשר נגרמו בלידות קודמות קרעים חמורים שגרמו להצרת הנרתיק ולצלקות.

עם זאת, חשוב לציין שגם במקרה בו אחד או יותר מהתנאים הללו מתקיימים, אין המשמעות המיידית שהמיילדת בהכרח תבצע את החתך בבחינת 'כזה ראה וקדש'. בכל מצב עליה להפעיל שיקול דעת מקצועי בהתחשב בנסיבות המקרה הספציפי שלפניה ובהתחשב בכלל הפרמטרים הנוגעים גם לילוד וגם ליולדת. בכל מצב, חובה על המיילדת לשתף את היולדת לפני ביצוע החתך בהחלטה ולקבל את הסכמת היולדת לכך.

האם ניתן להקטין את הסיכון לביצוע אפיזיוטומיה בלידה?

קיימות מספר שיטות המוצעות לנשים לקראת לידה במטרה להקטין את הסיכון לחתכים באזור הפירינאום באופן כללי ובכלל זה עיסוי פרינאום בשמן נבט חיטה או שמן שקדים החל משבוע 35 להריון על מנת להגמיש את פתח הנרתיק, וכן תרגול השרירים של רצפת האגן. בזמן הלידה ניתן להשתמש בשמן שקדים או שמן זרעי ענבים, קומפרסים חמים או שהייה ממושכת בתוך אמבטיה וכן להקשיב להוראות המיילדת לגבי תזמון זמני הדחיפות והנשימות.

מה היתרונות של הליך אפיזיוטומיה אל מול הסיכונים?

יש הטוענים כי להליך אפיזיוטומיה ישנם מספר יתרונות וביניהם: קיצור השלב השני של הלידה מה שמאפשר הפחתת הסיכון למצוקה אצל העובר, מניעת קרעים נרתיקיים אצל היולדת, הפחתת הסיכון לקרעים מדרגה 3 ו-4 בפרינאום ובשרירי פי הטבעת אשר עשויים להשפיע בעתיד על היכולת של האישה לשלוט על הסוגרים, ומניעת נזק לשרירי רצפת האגן. חשוב להבדיל בין יתרונות של חתך כאקט מניעתי, קרי רוטיני , עליהם אין כלל הסכמה רחבה, לבין היתרונות של ביצוע החתך במהלך הלידה. גם מקרה של ביצוע החתך במהלך הלידה יש הטוענים שניתן לוותר על החתך, ושחסרונותיו הברורים עולים על היתרון הפוטנציאלי שבביצועו.

מהצד השני קיימים גם סיכונים לביצוע החתך האפיזיוטומי. עליהם אפשר למנות הגברת הסיכון לזיהום, החלמה קשה הכוללת כאב ונפיחות ולעיתים  אף הגברת הסיכון לקרעים בפירנאום. זאת, במיוחד במקרים מסוימים בהם בשל טעות מבוצע חתך בזווית לא נכונה (קרובה יותר לכיוון החתך המדיאני) וכאשר ההחלמה לא נעשית באופן ראוי. מימד נוסף שיש לקחת אותו בחשבון הוא ההשלכה הנפשית של החתך על היולדת, אשר עשויה לחוש תחושת אובדן שליטה, אכזבה שאף צריכה להתמודד עם החלמה ארוכה יותר אשר עשויות להיות לה גם השלכות ארוכות טווח.

רשלנות רפואית בהליך אפיזיוטומיה

כפי שציינו לעיל ההחלטה של המיילדת האם לבצע או לא לבצע את החתך היא החלטה שצריכה להתקבל בזמן אמת, לאור הנסיבות הספציפיות של היולדת והלידה והיא מורכבת ממספר שיקולים כמו המצב הבריאותי של האם, מצב העובר, מצב רקמות הפרינאום וכו'. מדובר בהחלטה שצריכה להתקבל במהירות תחת לחץ של זמנים שכן ההשלכות שלה לכאן או לכאן עשויות להיות הרות גורל. כך למשל, אם המיילדת החליטה לא לבצע את החתך, או שהחמיצה את הרגע המתאים לביצועו, ובדיעבד העמידה את האם ו/או העובר בסיכון שהתממש וגרם לנזק, היא חשופה להגשת תביעה כנגדה בגין רשלנות רפואית. במצבים כאלה  בתביעת רשלנות רפואית ייטען כי היא לא פעלה לפי סטנדרט הזהירות הנדרש ו/או לא העריכה נכון את הסיכון ולא ביצעה את מה שהיה מוטל עליה בשביל למנוע נזקים צפויים.

בנוסף חשוב לזכור שאפיזיוטומיה הוא הליך רפואי לכל דבר ועניין וככזה הוא מצריך קבלת הסכמת היולדת, וזאת אחרי שהמיילדת הסבירה לה את המשמעות, היתרונות והסיכונים הכרוכים בביצועו או בחוסר ביצועו. לכן, אם המיילדת ביצעה את החתך אך לא שיתפה את היולדת לפני ההליך ולא הסבירה לה את המשמעות והסיכונים, הדבר עשוי להיחשב כתקיפה והמיילדת חשופה להגשת תביעת רשלנות רפואית כנגדה לפי דיני הנזיקין. עם זאת, הפרקטיקה הנהוגה בבתי החולים שהיולדת חותמת מראש על טופס הסכמה לטיפולים דחופים בזמן הלידה ובפרט לחתך האפיזיוטומי . לא ברור מה תוקפה של פרקטיקה זו לגבי מושג ההסכמה מדעת של יולדת לטיפול רפואי.

ללא ספק מדובר בסיטואציה מאוד מורכבת ועדינה שמצד אחד כוללת סיכונים רבים ומצד שני מחייבת את הצוותים הרפואיים לפעול בהתאם לסטנדרט המצופה כולל קבלת הסכמה מדעת מטעם היולדת.

תביעת רשלנות רפואית

בכל מצב, תמיד מומלץ להיוועץ עם עו"ד המתמחה בדיני נזיקין ובפרט ברשלנות רפואית על מנת שהוא יוכל להעריך את סיכויי התביעה לפי העובדות הספציפיות. במידה וימצא כי אכן נגרם נזק על ידי הצוות הרפואי שנגרם בשל רשלנותו ופועלו לא בהתאם לסטנדרט המצופה והסביר, היולדת תהיה זכאית לקבלת פיצויים אשר עשויים לסייע לה בתקופת ההחלמה לרבות לצורך כיסוי הוצאות טיפול, תקופת ההחלמה וציוד רפואי נדרש.

לסיכום

הליך אפיזיוטומיה הוא הליך מורכב ורגיש המערב מספר רב של שיקולים. בנוסף, הוא גם הליך שאין עליו קונצנזוס וההיסטוריה מראה שהיה כבר שינוי מהותי בקשר לחתך החיץ. בסופו של יום ההחלטה צריכה להיות בהתאם למקרה הספציפי על פי המצב הקיים ואחרי שקילת כל המשתנים, במהירות האפשרית וכמובן אחר קבלת הסכמת היולדת מדעת. בכל מצב שבו יולדת סבורה שנגרם לה נזק בלידה כתוצאה מביצוע אפיזיוטומיה מומלץ לפנות אל משרד עו"ד א. שמואלי בעל ניסיון רב בטיפול מקרים מסוג זה.