היפרדות שיליה שהסתיימה בפטירת עובר

להלן פרטים בנוגע לתביעה חדשה שענינה רשלנות רפואית באבחון בזמן לידה שעליה אנו עובדים בימים אלו.

עובדות המקרה

מדובר באשה שפנתה לביה"ח בשבוע ה-34 להריון עקב דימום וגינלי פתאומי ומסיבי שלווה בירידת מים והתכווצויות בטניות. במיון המיילדותי אבחנו במהירות שמדובר ככל הנראה בהיפרדות שיליה חלקית מלווה בירידת מים, ולאחר ששללו באמצעות המוניטור מצוקה עוברית, הורו על העברת האשה לחדר לידה לצורך מעקב והחלטות.

בחדר הלידה האשה שהתה כ-8 שעות נוספות. במהלך אותן שעות התפתחו צירי לידה תכופים ומכאיבים, כשמנגד הפתיחה התקדמה מ1.5 ס"מ ל-2.5 ס"מ בלבד. לאורך אותן שעות, ולמרות שבשלב זה ברור היה שהליך הלידה החל וההריון המדובר יסתיים בכל מקרה בתוך 24-36 שעות, לא ניתן לאשה כל הסבר על הסיכון שכרוך בכך שהיפרדות השיליה תתרחב ותהפוך מלאה, תוך סיכון משמעותי של חיי העובר. ממילא לא נדונה בפני האשה החלופה של ניתוח קיסרי כאמצעי להקדמת ומניעת הסיכון.

כשרמת הכאב של האשה הגיעה לסף בלתי נסבל בוצע לה אילחוש אפידורלי. בסמוך לביצוע האפידורל הופיעה האטה חדה בדופק העובר לסביבות 70 פעימות בדקה (מצב זה נקרה ברדיקריה והוא מחשיד למצוקה עוברית חריפה שמקורה בחוסר אספקת דם מחומצן). הצוות המיילדותי הגיב להתפתחות זו באיחור ניכר. כדי להקל על ביצוע האפידורל רצועות המוניטור הוסרו מבטן האשה לצורך העברתה למצב ישיבה. כתוצאה מכך, חלפו דקות ארוכות שבהן העובר היה ללא ניטור. לאחר מכן, עבר זמן עד המיילדת קראה לתורנים ועד שאלו הגיעו. וגם לאחר הגעתם הם לא היו בטוחים האם ניטור הדופק העוברי אכן מצביע על מצוקה או שמדובר בבעיה טכנית.

בסופו של דבר, ההחלטה לבצע ניתוח קיסרי בהול התקבלה לאחר שעברו למעלה מ-35 דקות מאז הודגמה לראשונה המצוקה העוברית, והתינוק עצמו חולץ כ-50 דקות מאז הופעת סימניה הראשונים של המצוקה העוברית.

אין להתפלא שבשל העיכוב המדובר, כשהתינוק חולץ לבסוף הוא כבר היה ללא רוח חיים (ללא דופק ונשימה). הדופק שלו חזר רק כ-15 דקות לאחר הלידה בעקבות החייאה ממושכת שנעשתה בחדר הניתוח, והוא הועבר מונשם לפגיה, אך שם נפטר בחלוף מספר שעות.

התינוק שנפטר היה בנם הבכור והיחיד של הוריו. הם היו אז לקראת גיל 40 ולא הצליחו לחזור ולהרות מאז בעצמם.

היבטים רפואיים ומשפטיים

השיליה שמספקת לעובר את הדם אינה אמורה להתנתק מהרחם המקיף אותה לפני שהתינוק יוצא בפועל לאויר העולם. המושג היפרדות שיליה מתאר לכן תהליך פתולוגי שבו כלי הדם שמחברים בין השיליה לבין הרחם מתנתקים כשהעובר מצוי עדיין בתוך השיליה. ההיפרדות יכולה חלקית או מלאה (בד"כ נדרשת היפרדות של למעלה מ-45% כדי לגרום למצוקה עוברית), היא יכולה להתרחש ספונטנית או בעקבות טראומה, והיא יכולה להיות כרונית או פתאומית.

האבחנה של היפרדות שיליה מבוססת בד"כ על תסמינים קליניים, ולא על ממצאי בדיקת אולטרא סאונד או בדיקות דם. התסמינים הקליניים הנ"ל כוללים בד"כ:

• דימום וגינלי פתאומי (כמות הדימום יכולה להשתנות, אין בה כדי ללמד בהכרח על חומרת המצב, וקיימים מצבים שבהם היפרדות שיליה תתרחש ללא סימני דימום וגינלי);
• התכווצויות בטניות שיכולות להיות מלוות ברגישות/כאב בטני;
• הופעת צירי לידה בתכיפות גבוהה;

היפרדות שיליה אינה סיטואציה סטטית אלא תהליך שעלול להחמיר בפתאומיות ולדרדר במהירות את העובר ו/או האם למצב של סכנת חיים.

בשל כך, האופציות המיילדותיות בסיטואציה של היפרדות שיליה נגזרות משבוע ההריון ומבשלות העובר מצד אחד, וממצבם של העובר והאם מצד שני.

ככלל, גם ללא סימני מצוקה עוברית, בהיעדר סיכוני פגות משמעותיים וככל שאין המדובר שעובר שעתיד לצאת ספונטנית ממש בסמוך, הנטיה תהיה להקדים ולבצע ניתוח קיסרי וזאת כדי להימנע מהסיכון להחמרה פתאומית של מצב היפרדות שהליה שתסכן את חיי העובר או האם.

אם ההחלטה הינה להמתין ולראות כיצד מתפתחת הלידה, הדבר מחייב מעקב צמוד במיוחד אחר מצב העובר והיולדת, ובמקביל היערכות לכך שבמקרה הצורך ניתן יהיה לחלץ את העובר בניתוח קיסרי בהול וזאת בתוך פרק זמן קצר במיוחד.

המעקב הצמוד אחר מצב העובר כולל כמובן ניטור רציף של דופק לבו, בדיקת US של פרופיל ביופיזיקלי, והמעקב אחר האם כולל בדיקות חוזרות של תפקודי קרישה.

במקרה שלפנינו ניתן להצביע על מספר מחדלים שבהם התבטאה הרשלנות הרפואית המיילדותית:

• מלכתחילה, ודאי בשלב שבו היה ברור היה שתהליך הלידה הפך לעובדה מוגמרת, היה מקום להסביר ולשקף לאם את הסיכון העוברי שכרוך בכך שהיפרדות השיליה תתרחב משך הלידה באופן פתאומי שאז חיי העובר יעמדו בסכנה, ולהעמיד בפניה (אם לא להמליץ לה) את החלופה של ניתוח קיסרי דחוף.
• בכל מקרה, משהוחלט ע"י הצוות המיילדותי, למרות האמור, להמשיך בלידה וגינלית, התחייב שהדבר ייעשה תחת מעקב צמוד שיכלול בין היתר מעקב אחר תיפקודי הקרישה האימהיים. בפועל, הדבר לא בוצע משך כ-8 השעות שבהן האם שהתה בחדר הלידה. כתוצאה מכך נמנע מהצוות מידע שיכול היה לסייע באיתור מוקדם של החמרת התהליך ולהביא לביצוע ניתוח קיסרי מוקדם יותר.
• ודאי שלפני ביצוע האפידורל (שכשלעצמו עתיד היה להאריך את הלידה) צריך היה לשקף ליולדת את הסיכון הכרוך בלידה ממושכת במצבה ולהעמיד את החלופה של ניתוח קיסרי. בכל מקרה, לא היה מקום לבצע את האפידורל (שכרוך בשינוי תנוחת היולדת והסרת רצועות הניטור) בטרם יותקן ניטור פנימי שיחובר לראש העובר ויאפשר ניטור רציף של הדופק שלו גם במהלך ביצוע האפידורל.
• במקרה זה, כשכבר הודגמו בניטור העוברי האטות דופק, בסמוך לביצוע האפידורל, צריך היה להתייחס אליהן בדחיפות, ולהעביר את היולדת מיידית לניתוח קיסרי בהול בסמוך לאחר הופעתן כך שהעובר יחולץ בסמוך לאחר מכן, ולא בתוך כ-50 דקות כפי שארע בפועל.

מדובר איפוא בפטירה טרגית של עוברית שהתרחשה על רקע היפרדות שיליה וזאת עקב שרשרת מחדלים של רשלנות רפואית בלידה.